基本チェックリストのサンプル

更新日:2020/01/18

基本チェックリストとは

基本チェックリストとは、高齢者の心身機能低下の有無を確認する「25項目の質問表」のことです。

基本チェックリストの実施により「事業対象者」と判定された人は、「要支援」の認定を受けることなく、迅速に「介護予防・生活支援サービス事業」を利用できるようになります。

実施場所

基本チェックリストは、「地域包括支援センター」または「役所の担当窓口」で実施することができます。

利用できるサービス

基本チェックリストを実施した結果、「事業対象者」と判定された人は、「介護予防・生活支援サービス事業」と「一般介護予防事業」が利用できます。

「非該当」と判定された人は「一般介護予防事業」のみ利用が可能です。

※サービス内容については「総合事業(介護予防・日常生活支援総合事業)」をご覧ください。

基本チェックリストのサンプル

質問項目や判定方法は全国一律となります。

日常生活関連動作に関する質問(No.1~5)
質問項目[上段] 回答・補足[下段]
1. バスや電車で1人で外出していますか

0. はい | 1. いいえ

※公共交通機関の利用、または自分で車を運転する場合は「はい」

2. 日用品の買い物をしていますか

0. はい | 1. いいえ

※自ら外出している場合は「はい」、電話注文などの場合は「いいえ」

3. 預貯金の出し入れをしていますか

0. はい | 1. いいえ

※自らが行っている場合は「はい」、家族に頼む場合は「いいえ」

4. 友人の家を訪ねていますか

0. はい | 1. いいえ

※家族や親戚の家への訪問は含まない

5. 家族や友人の相談にのっていますか

0. はい | 1. いいえ

※電話による相談の場合も「はい」

運動器の機能に関する質問(No.6~10)
質問項目[上段] 回答・補足[下段]
6. 階段を手すりや壁をつたわらずに昇っていますか

0. はい | 1. いいえ

※手すり等を時々使っている程度であれば「はい」、習慣的に使っている場合は「いいえ」

7. 椅子に座った状態から何もつかまらずに立ち上がっていますか

0. はい | 1. いいえ

※時々つかまっている程度であれば「はい」、習慣的につかまっている場合は「いいえ」

8. 15分位続けて歩いていますか

0. はい | 1. いいえ

※屋内、屋外を問わず

9. この1年間に転んだことがありますか

1. はい | 0. いいえ

10. 転倒に対する不安は大きいですか

1. はい | 0. いいえ

低栄養状態かどうかに関する質問(No.11~12)
質問項目[上段] 回答・補足[下段]
11. 6ヶ月間で2~3kg以上の体重減少がありましたか

1. はい | 0. いいえ

12. BMIが18.5未満ですか

1. はい | 0. いいえ

※BMI = 体重(kg) ÷ 身長(m) ÷ 身長(m)

口腔機能に関する質問(No.13~15)
質問項目[上段] 回答・補足[下段]
13. 半年前に比べて固いものが食べにくくなりましたか

1. はい | 0. いいえ

※小さく切って食べる場合は「はい」

14. お茶や汁物等でむせることがありますか

1. はい | 0. いいえ

※食事中に咳き込むことがある場合は「はい」

15. 口の渇きが気になりますか

1. はい | 0. いいえ

※渇きによって飲みにくい場合は「はい」

閉じこもりに関する質問(No.16~17)
質問項目[上段] 回答・補足[下段]
16. 週に1回以上は外出していますか

0. はい | 1. いいえ

※過去1ヶ月の状態を平均して

17. 昨年と比べて外出の回数が減っていますか

1. はい | 0. いいえ

認知症に関する質問(No.18~20)
質問項目[上段] 回答・補足[下段]
18. 周りの人から「いつも同じ事を聞く」などの物忘れがあると言われますか

1. はい | 0. いいえ

※周りから指摘されない場合は「いいえ」

19. 自分で電話番号を調べて、電話をかけることをしていますか

0. はい | 1. いいえ

※人に尋ねて電話をかける場合は「いいえ」

20. 今日が何月何日かわからない時がありますか

1. はい | 0. いいえ

※月と日の一方しか分からない場合は「はい」

うつに関する質問(No.21~25)
質問項目[上段] 回答・補足[下段]
21. (ここ2週間)毎日の生活に充実感がない

1. はい | 0. いいえ

22. (ここ2週間)これまで楽しんでやれていたことが楽しめなくなった

1. はい | 0. いいえ

23. (ここ2週間)以前は楽に出来ていたことが今ではおっくうに感じられる

1. はい | 0. いいえ

24. (ここ2週間)自分が役に立つ人間だと思えない

1. はい | 0. いいえ

25. (ここ2週間)わけもなく疲れたような感じがする

1. はい | 0. いいえ

※上記の表は、「1. はい」と「1. いいえ」が該当の扱いになります。(頭に1が付いている方)

「事業対象者」に該当する基準

下記の基準のうち1つでも当てはまれば「事業対象者」に該当します。

  1. No.1~20までの20項目のうち10項目以上に該当(複数の項目に支障)
  2. No.6~10までの5項目のうち3項目以上に該当(運動機能の低下)
  3. No.11~12の2項目のすべてに該当(低栄養状態)
  4. No.13~15までの3項目のうち2項目以上に該当(口腔機能の低下)
  5. No.16に該当(閉じこもり)
  6. No.18~20までの3項目のうち1項目以上に該当(認知機能の低下)
  7. No.21~25までの5項目のうち2項目以上に該当(うつ病の可能性)