基本チェックリストのサンプル

質問項目の一覧と判定基準について。

更新日：2020/01/18

基本チェックリストとは

基本チェックリストとは、高齢者の生活機能低下の有無を確認する「25項目の質問表」のことです。

基本チェックリストの実施により「事業対象者」と判定された人は、「要支援」の認定を受けることなく、迅速に「介護予防・生活支援サービス事業」を利用できるようになります。

基本チェックリストは、「地域包括支援センター」または「役所の担当窓口」で実施することができます。

基本チェックリストを実施した結果、「事業対象者」と判定された人は、「介護予防・生活支援サービス事業」と「一般介護予防事業」が利用できます。

「非該当」と判定された人は「一般介護予防事業」のみ利用が可能です。

※サービス内容については「総合事業（介護予防・日常生活支援総合事業）」をご覧ください。

質問項目や判定方法は全国一律となります。

※以下の内容は「基本チェックリストツール」でシミュレーションすることもできます。

日常生活関連動作に関する質問（No.1～5）
質問項目［上段］	回答・補足［下段］
1. バスや電車で1人で外出していますか	0. はい｜ 1. いいえ ※公共交通機関（タクシーを含む）を利用、または自分で車を運転する場合は「はい」
2. 日用品の買い物をしていますか	0. はい｜ 1. いいえ ※自ら外出している場合は「はい」、電話注文などの場合は「いいえ」
3. 預貯金の出し入れをしていますか	0. はい｜ 1. いいえ ※自らが行っている場合は「はい」、家族に頼む場合は「いいえ」
4. 友人の家を訪ねていますか	0. はい｜ 1. いいえ ※家族や親戚の家への訪問は含まない
5. 家族や友人の相談にのっていますか	0. はい｜ 1. いいえ ※電話による相談の場合も「はい」

運動器の機能に関する質問（No.6～10）
質問項目［上段］	回答・補足［下段］
6. 階段を手すりや壁をつたわらずに昇っていますか	0. はい｜ 1. いいえ ※手すり等を時々使っている程度であれば「はい」、習慣的に使っている場合は「いいえ」
7. 椅子に座った状態から何もつかまらずに立ち上がっていますか	0. はい｜ 1. いいえ ※時々つかまっている程度であれば「はい」、習慣的につかまっている場合は「いいえ」
8. 15分位続けて歩いていますか	0. はい｜ 1. いいえ ※屋内、屋外を問わず
9. この1年間に転んだことがありますか	1. はい｜ 0. いいえ
10. 転倒に対する不安は大きいですか	1. はい｜ 0. いいえ

低栄養状態かどうかに関する質問（No.11～12）
質問項目［上段］	回答・補足［下段］
11. 6ヶ月間で2～3kg以上の体重減少がありましたか	1. はい｜ 0. いいえ
12. BMIが18.5未満ですか	1. はい｜ 0. いいえ ※BMI = 体重kg ÷ (身長m × 身長m)

閉じこもりに関する質問（No.16～17）
質問項目［上段］	回答・補足［下段］
16. 週に1回以上は外出していますか	0. はい｜ 1. いいえ ※過去1ヶ月の状態を平均して
17. 昨年と比べて外出の回数が減っていますか	1. はい｜ 0. いいえ

認知症に関する質問（No.18～20）
質問項目［上段］	回答・補足［下段］
18. 周りの人から「いつも同じ事を聞く」などの物忘れがあると言われますか	1. はい｜ 0. いいえ ※周りから指摘されない場合は「いいえ」
19. 自分で電話番号を調べて、電話をかけることをしていますか	0. はい｜ 1. いいえ ※人に尋ねて電話をかける場合は「いいえ」
20. 今日が何月何日かわからない時がありますか	1. はい｜ 0. いいえ ※月と日の一方しか分からない場合は「はい」

うつに関する質問（No.21～25）
質問項目［上段］	回答・補足［下段］
21. （ここ2週間）毎日の生活に充実感がない	1. はい｜ 0. いいえ
22. （ここ2週間）これまで楽しんでやれていたことが楽しめなくなった	1. はい｜ 0. いいえ
23. （ここ2週間）以前は楽に出来ていたことが今ではおっくうに感じられる	1. はい｜ 0. いいえ
24. （ここ2週間）自分が役に立つ人間だと思えない	1. はい｜ 0. いいえ
25. （ここ2週間）わけもなく疲れたような感じがする	1. はい｜ 0. いいえ

※上記の表は、「1. はい」と「1. いいえ」が該当の扱いになります。（頭に1が付いている方）

下記の基準のうち1つでも当てはまれば「事業対象者」に該当します。