基本チェックリストツール
事業対象者に該当するかどうかを自己判定できます。
基本チェックリストの自己チェック
25項目の質問に「はい」または「いいえ」で回答し、最後に「チェックする」ボタンを押してください。
※基本チェックリストの詳細については基本チェックリストのサンプルをご覧ください。
※BMIに関する質問が含まれるため、チェックを開始する前にBMIを計算しておいてください。→ BMIの計算ツール
| 日常生活関連動作に関する質問（No.1～5） | |
|---|---|
| 1. バスや電車で1人で外出していますか |
｜ ※公共交通機関（タクシーを含む）を利用、または自分で車を運転する場合は「はい」 |
| 2. 日用品の買い物をしていますか |
｜ ※自ら外出している場合は「はい」、電話注文などの場合は「いいえ」 |
| 3. 預貯金の出し入れをしていますか |
｜ ※自らが行っている場合は「はい」、家族に頼む場合は「いいえ」 |
| 4. 友人の家を訪ねていますか |
｜ ※家族や親戚の家への訪問は含まない |
| 5. 家族や友人の相談にのっていますか |
｜ ※電話による相談の場合も「はい」 |
| 運動器の機能に関する質問（No.6～10） | |
|---|---|
| 6. 階段を手すりや壁をつたわらずに昇っていますか |
｜ ※手すり等を時々使っている程度であれば「はい」、習慣的に使っている場合は「いいえ」 |
| 7. 椅子に座った状態から何もつかまらずに立ち上がっていますか |
｜ ※時々つかまっている程度であれば「はい」、習慣的につかまっている場合は「いいえ」 |
| 8. 15分位続けて歩いていますか |
｜ ※屋内、屋外を問わず |
| 9. この1年間に転んだことがありますか |
｜ |
| 10. 転倒に対する不安は大きいですか |
｜ |
| 低栄養状態かどうかに関する質問（No.11～12） | |
|---|---|
| 11. 6ヶ月間で2～3kg以上の体重減少がありましたか |
｜ |
| 12. BMIが18.5未満ですか |
｜ ※BMI = 体重kg ÷ (身長m × 身長m) |
| 口腔機能に関する質問（No.13～15） | |
|---|---|
| 13. 半年前に比べて固いものが食べにくくなりましたか |
｜ ※小さく切って食べる場合は「はい」 |
| 14. お茶や汁物等でむせることがありますか |
｜ ※食事中に咳き込むことがある場合は「はい」 |
| 15. 口の渇きが気になりますか |
｜ ※渇きによって飲みにくい場合は「はい」 |
| 閉じこもりに関する質問（No.16～17） | |
|---|---|
| 16. 週に1回以上は外出していますか |
｜ ※過去1ヶ月の状態を平均して |
| 17. 昨年と比べて外出の回数が減っていますか |
｜ |
| 認知症に関する質問（No.18～20） | |
|---|---|
| 18. 周りの人から「いつも同じ事を聞く」などの物忘れがあると言われますか |
｜ ※周りから指摘されない場合は「いいえ」 |
| 19. 自分で電話番号を調べて、電話をかけることをしていますか |
｜ ※人に尋ねて電話をかける場合は「いいえ」 |
| 20. 今日が何月何日かわからない時がありますか |
｜ ※月と日の一方しか分からない場合は「はい」 |
| うつに関する質問（No.21～25） | |
|---|---|
| 21. （ここ2週間）毎日の生活に充実感がない |
｜ |
| 22. （ここ2週間）これまで楽しんでやれていたことが楽しめなくなった |
｜ |
| 23. （ここ2週間）以前は楽に出来ていたことが今ではおっくうに感じられる |
｜ |
| 24. （ここ2週間）自分が役に立つ人間だと思えない |
｜ |
| 25. （ここ2週間）わけもなく疲れたような感じがする |
｜ |
※上記の各質問は、「1.はい」と「1.いいえ」が該当の扱いになります。（頭に1が付いている方）
ここに結果が表示されます
判定：あなたは事業対象者に
「…」
| 下記の基準のうち1つでも当てはまれば「事業対象者」に該当します | |
|---|---|
| No.1～20までの20項目のうち10項目以上に該当（複数の項目に支障） | |
| No.6～10までの5項目のうち3項目以上に該当（運動機能の低下） | |
| No.11～12の2項目のすべてに該当（低栄養状態） | |
| No.13～15までの3項目のうち2項目以上に該当（口腔機能の低下） | |
| No.16に該当（閉じこもり） | |
| No.18～20までの3項目のうち1項目以上に該当（認知機能の低下） | |
| No.21～25までの5項目のうち2項目以上に該当（うつ病の可能性） | |
ご利用上の注意
これは非公式のツールのため、あくまでも目安としてご利用ください。
※非公式ツールではありますが、質問項目や判定基準は実際の基本チェックリストに基づいて作成されています。
このツールで事業対象者に該当した方は、お近くの地域包括支援センターにご相談の上、正規の基本チェックリストを実施されることをおすすめいたします。